Health Information Management "Catatan Rekam Medik Elektronik"

PENDAHULUAN
         Profesi informasi kesehatan yang sedang berubah dari lingkungan kertas ke dunia elektronik virtual. Informasi kesehatan profesional  memiliki pasien yang unik informasi manajemen keterampilan yang akan membantu fasilitas dalam membuat transisi ke catatan kesehatan elektronik.

EVOLUSI REKAM MEDIS ELEKTRONIK
         Dari tahun 1960 ke, hal ini telah banyak digunakan untuk menggambarkan sistem otomatis rekam medis. Istilah yang digunakan untuk menggambarkan sistem ini telah berubah karena kemajuan teknologi dan karena sistem otomatis telah berevolusi dari aplikasi komputer untuk kombinasi dari berbagai jaringan sistem yang bersama-sama. Pada periode 1970-1980, yang terkomputerisasi jangka rekam medis digunakan untuk menggambarkan usaha awal catatan medis otomatisasi. Otomatisasi awal upaya difokuskan pada pengembangan  obat administrasi catatan, penyedia pesanan komunikasi, dan catatan. Otomasi ini terutama digunakan dalam berikut jenis sistem:  Pendaftaran pasien, keuangan, laboratorium, radiologi, farmasi, keperawatan, dan terapi pernafasan. Selama 1970-an, paling terkomputerisasi catatan medis dikembangkan di universitas pengaturan untuk penggunaan yang disesuaikan dengan kebutuhan pengembangan entitas, sehingga sistem ini tidak bisa lebih awal mudah diimplementasikan di fasilitas lainnya. Sepanjang tahun 1980, pengembangan otomatis sistem lambat, tapi visi elektronik sistem pencatatan adalah tujuan dari industri perawatan kesehatan. Institute of Medicine (IOM), pada tahun 1991, merilis sebuah laporan berjudul The berbasis komputer Pasien Record: Sebuah Esensial Teknologi untuk Kesehatan. Visi dari laporan adalah untuk mengembangkan sistem otomatis yang akan memberikan catatan pasien longitudinal. Sebuah catatan pasien berisi catatan dari episode yang berbeda perawatan, penyedia, dan fasilitas yang terkait dengan membentuk pandangan, seiring waktu, perawatan kesehatan pasien bertemu. IOM menyimpulkan bahwa ini dapat dicapai melalui catatan pasien berbasis komputer (CPR). CPR adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan pandangan yang lebih luas dari catatan pasien dari hadir pada 1990-an. CPR adalah multidisiplin dan multienterprise, (Gambar 5-1), dan memiliki kemampuan untuk menghubungkan informasi pasien di lokasi yang berbeda menurut pasien yang unik identifier. Meskipun ini adalah keuntungan utama dari Sistem CPR, ada juga keuntungan lainnya sistem catatan otomatis. Lihat Tabel 5-1 untuk perbandingan sistem pencatatan manual dan otomatis. Sebuah CPR juga menyediakan akses lengkap dan akurat masalah kesehatan, status, dan data pengobatan; dan berisi peringatan (misalnya, interaksi obat) dan pengingat (Misalnya, pemberitahuan pembaruan resep) untuk perawatan kesehatan penyedia. Menurut laporan Institute of Medicine 1991, catatan elektronik harus mendukung sebagai berikut:
• Akses dokter ke informasi pasien
• hasil tes baru dan lama di beberapa pengaturan perawatan
• Komputerisasi untuk masuk
• Komputerisasi keputusan sistem pendukung untuk mencegah interaksi obat dan meningkatkan kepatuhan praktek terbaik
• komunikasi elektronik aman di antara penyedia dan pasien
• Akses pasien ke catatan, alat manajemen penyakit, dan sumber daya informasi kesehatan
• Komputerisasi proses administrasi, seperti penjadwalan sistem
• Standar berbasis penyimpanan data elektronik
• Upaya pelaporan untuk keselamatan pasien dan surveilans penyakit

        Edisi kedua dari laporan ini dirilis pada tahun 1997, yang selanjutnya divalidasi kebutuhan untuk pengembangan dari otomatis sistem rekam medis. Sebagai sistem otomatis dikembangkan di tahun 1990, dikte, transkripsi, dan pencitraan dokumen fungsi digabung dengan fungsi CPR. Dokumen pencitraan dan pencitraan disk optik disediakan alternatif untuk mikrofilm tradisional atau sistem penyimpanan jarak jauh karena catatan pasien dikonversi ke elektronik gambar dan disimpan pada server atau disk optik. Optical disk pencitraan menggunakan teknologi laser untuk membuat gambar.

Lanjutan Evolusi Rekam Medis Elektronik
         Langkah berikutnya dalam evolusi catatan elektronik termasuk penggabungan data dari data yang berbeda sistem ke dalam satu database terpusat dikenal sebagai data klinis repositori, yang menyediakan akses mudah ke data dalam bentuk elektronik atau dicetak. Istilah elektronik catatan medis (ESDM) digunakan pada akhir tahun 1990 untuk menggambarkan sistem yang didasarkan pada pencitraan dan penggabungan data dari berbagai sistem yang berdiri sendiri. Istilah "komputerisasi catatan pasien" dan "catatan medis elektronik " digunakan secara bergantian. Selama jangka waktu ini, banyak vendor mengembangkan sistem catatan medis elektronik untuk digunakan dalam peduli rawat jalan dan terutama kantor dokter. Banyak fasilitas rawat inap juga menggunakan sistem catatan medis elektronik, tetapi ada jaringan terbatas antara rawat inap dan rawat jalan dunia.
Pada Juli 2003, IOM mengajukan surat berjudul Kunci Kemampuan dari sebuah Sistem Electronic Health Record ke Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia, yang menggunakan catatan kesehatan jangka elektronik (EHR).  

        Selama jangka waktu ini, Presiden George W. Bush, dalam bukunya 2004 Negara Alamat Uni, mendukung penggunaan catatan kesehatan elektronik untuk meningkatkan perawatan dan mengurangi kesalahan medis dan biaya. Presiden Bush mengeluarkan
eksekutif untuk menetapkan posisi Koordinator Nasional Kesehatan Teknologi Informasi dalam
Kantor Sekretaris HHS. Posisi ini diciptakan untuk tujuan utama membantu Sekretaris dari HHS dalam mencapai tujuan presiden. Pada bulan Februari 2009, Kongres berlaku Pemulihan Amerika dan Reinvestasi UU, yang mencakup investasi bersih diperkirakan sebesar $ 19 miliar untuk teknologi informasi kesehatan, termasuk pengembangan teknologi untuk meningkatkan kemajuan catatan kesehatan elektronik. Istilah “catatan kesehatan elektronik" saat ini sedang digunakan oleh IOM dan Kesehatan Tingkat Tujuh (HL7) dipengembangan standar yang berhubungan dengan pertukaran klinis informasi kesehatan. Kesehatan Tingkat Tujuh (HL7) adalah perkembangan standar organisasi yang mengembangkan EHR standar di bawah arahan dari US Department Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan. Garis standar proses untuk pertukaran informasi kesehatan dan membantu untuk mengembangkan rencana interoperabilitas nasional untuk menyediakan parameter umum yang akan digunakan untuk data elektronik dan pertukaran catatan. Meskipun tidak ada definisi universal tentang sebuah catatan kesehatan elektronik, definisi berikut dengan AHIMA harus diperhatikan. AHIMA mendefinisikan EHR sebagai komputerisasi catatan informasi kesehatan dan yang terkait
proses. Istilah lain yang saat ini digunakan adalah "Catatan kesehatan pribadi (PHR)," yang merupakan elektronik atau kertas rekam medis dipelihara dan diperbarui oleh individu untuk nya atau gunakan sendiri pribadinya. 
 

SISTEM REKAM MEDIK ELEKTRONIK

         Tidak ada dua fasilitas memiliki sistem catatan kesehatan elektronik yang sama. Catatan sistem kesehatan elektronik yang digunakan di berbagai fasilitas saat ini adalah kombinasi dari berbagai bentuk format elektronik. Penulis Bowie telah bekerja dengan berbagai fasilitas untuk menerapkan sistem catatan kesehatan elektronik dalam berbagai jenis perawatan kesehatan  organisasi. Setiap pelaksanaan telah menjadi dasar kebutuhan informasi, anggaran, yang ada otomatis sistem, dan faktor lainnya. Transisi dari Rekaman Kertas untuk Fasilitas Elektronik Kesehatan yang di negara-negara transisi berbagai hal untuk memiliki catatan kesehatan elektronik. Banyak fasilitas memiliki catatan hibrida, kertas bagian dan bagian rekaman elektronik. Hal ini dianggap sebagai transisi  negara sampai catatan kesehatan elektronik benar dapat direalisasikan. Dalam sistem hibrida, beberapa dokumen  tetap di atas kertas sedangkan bagian lain dari catatan adalah elektronik. Salah satu isu paling penting untuk mengidentifikasi, ketika mengelola rekor hibrida, adalah fasilitas definisi catatan hukumnya. Perlu dicatat bahwa hukum negara adalah dasar utama untuk definisi catatan hukum pasien.
       Isu berdampak Elektronik Hukum Rekam Medis perlu jelas mendefinisikan catatan hukum mereka untuk menjadi  mampu menanggapi berbagai permintaan untuk pasien di seluruh
rekaman. Isi dari catatan hukum harus  didefinisikan dalam kebijakan fasilitas, dan standar untuk menjaga keamanan dan integritas dari catatan harus  jelas. Dalam sistem catatan pasien hibrida, bagian  dari catatan akan diambil secara manual sementara sisanya  bagian akan ditempatkan dalam sistem otomatis.  Sangat penting bahwa semua aspek dari catatan terlepas dari media yang digunakan untuk menyimpan catatan, kertas atau elektronik, ditangani dalam kebijakan fasilitas. Sebagai fasilitas berada dalam masa transisi dari kertas ke format elektronik, hal ini sangat membantu untuk mengembangkan sebuah dokumen yang delineates berbagai sumber bagian komponen dari catatan pasien. Gambar 5-2 mengilustrasikan jenis ini  dokumen yang dikenal sebagai template transisi rekaman.  Sebagai fasilitas bergerak ke bawah jalur ke elektronik penuh  format, dokumen harus diubah untuk mencerminkan saat ini negara dari catatan. Sebagai contoh, pada Gambar 5-2,  perlu dicatat bahwa di Rumah Sakit Lembah di Sunny yang Pengambilan keperawatan saat ini dalam format kertas. Jika fasilitas adalah untuk mengembangkan bentuk ini dalam elektronik format, template transisi catatan perlu dimodifikasi untuk mendokumentasikan perubahan ini. Isu lain yang harus ditangani dalam fasilitas kebijakan adalah dokumen penyelesaian dan pada jangka waktu yang dokumen dapat diubah sebelum mereka akhir disimpan sebagai bagian dari catatan hukum. Fasilitas perlu menetapkan kebijakan yang membahas pengelolaan yang berbeda versi dokumentasi elektronik.
        Contoh Valley Hospital memiliki catatan kesehatan elektronik yang mencakup catatan kemajuan elektronik. Setelah melihat pasien, staf klinis mendokumentasikan kemajuan pasien dalam catatan elektronik. Catatan tersebut dipertimbangkan dalam rancangan format dan perlu bersifat final diselamatkan oleh dokter masuk catatan. Jika dokter disebut jauh dari komputer sebelum selesai, sistem akan secara otomatis mengunci catatan setelah 3 menit. Karena dokumen itu belum final disimpan oleh dokter, diketahui dapat selesai dan diedit. Namun, jika catatan sudah disimpan, catatan tidak dapat diedit. Ada lebih dari satu cara di mana dokumen yang terakhir disimpan dalam sistem elektronik. Hal ini penting bagi HIM profesional untuk mengidentifikasi cara di mana dokumen bersifat final disimpan dan untuk mengembangkan kebijakan yang memfasilitasi catatan lengkap dan akurat. Organisasi perlu menetapkan kebijakan yang melukiskan waktu yang dapat diterima untuk periode dokumen untuk tetap tinggal di rancangan format. Setelah dokumen adalah final disimpan, dokumen tidak boleh diubah. Jika dokumen perlu diubah setelah telah disimpan terakhir, koreksi perlu terjadi mengikuti prosedur untuk koreksi catatan, terlambat masuk, atau perubahan. Kebijakan yang mengatur koreksi, entri terlambat, dan perubahan pasien catatan perlu didirikan berdasarkan fungsi tersebut dari catatan kesehatan elektronik. Ketika berikutnya koreksi yang dibuat, catatan asli akan tetap dengan versi dikoreksi. Biasanya, staf HIM bertanggung jawab untuk memastikan bahwa semua entri dikonfirmasi dan terakhir disimpan. Per Standar Komisi Bersama, rawat inap rumah sakit catatan harus diselesaikan dalam waktu 30 hari setelah pulang terlepas dari media penyimpanan catatan. Di sistem kertas, dokumen yang direview secara manual, sedangkan pada sistem elektronik, laporan dapat dihasilkan untuk mengidentifikasi dokumen yang belum final disimpan. Ini menunjukkan bagaimana peran HIM profesional telah berubah dengan penerapan catatan elektronik. 

        Dalam lingkungan elektronik, HIM profesional melakukan tidak harus secara manual menyelesaikan tugas, tapi mereka harus memantau tugas untuk memastikan penyelesaian oleh dokter. Masalah lain yang harus dipertimbangkan ketika transisi catatan kesehatan elektronik adalah bagaimana catatan akan terlihat bila dicetak dari format elektronik. Salah satu tantangan terbesar yang dihadapi HIM profesional saat ini adalah bagaimana untuk mencetak catatan elektronik ketika seluruh dibutuhkan. DIA dan profesional teknologi informasi perlu bekerja sama untuk mengembangkan hard copy dari catatan elektronik.

INFORMASI ORGANISASI KESEHATAN DAERAH

        Dengan peningkatan jumlah fasilitas perawatan kesehatan mengembangkan sistem catatan kesehatan elektronik, networking informasi elektronik antara fasilitas telah menjadi kenyataan di banyak daerah di negara itu oleh pembentukan informasi kesehatan daerah organisasi (RHIOs). Aregional informasi kesehatan organisasi adalah jaringan elektronik medis pasien informasi yang dikumpulkan dari organisasi perawatan kesehatan ganda di wilayah geografis. Tujuan dari Riau adalah untuk memungkinkan penyedia layanan kesehatan kesempatan untuk mengakses informasi pasien yang dihasilkan di lain fasilitas, sehingga memungkinkan untuk informasi kesehatan tukar (Hie). RHIOs memungkinkan akses ke beberapa jenis informasi pasien seperti laporan laboratorium, hasil tes, menemukan informasi, dan sebagainya, terlepas dari mana pasien mungkin telah terlihat.
Langkah pertama dalam pembentukan sebuah Riau adalah untuk kelompok stakeholder untuk bersama-sama untuk membangun kebutuhan untuk Riau dan mengartikulasikan visi. Meskipun masing-masing stakeholder memperoleh manfaat yang berbeda, RHIOs sukses dikembangkan melalui kolaborasi upaya para pemangku kepentingan berikut:
• Rumah sakit-rumah sakit termasuk Manfaat untuk mengurangi biaya administrasi, perawatan pasien membaik, mengurangi masuk kali, pengujian pengiriman hasil baik, dan pengurangan kesalahan medis karena peningkatan ketersediaan informasi pasien klinis.
• Dokter-Akses yang cepat ke informasi pasien
terjadi bila penyedia menggunakan sebuah Riau. Penyedia dapat dengan mudah mengakses informasi yang dihasilkan pada berbagai tingkat perawatan, akses sehingga perampingan untuk
tepat waktu informasi.
• Pasien-Manfaat bagi pasien termasuk komprehensif
dokumentasi informasi medis, meningkatkan koordinasi perawatan, dan perbaikan keselamatan pasien.

• Rencana Kesehatan dan Penanggung-Administrasi tabungan terjadi ketika rencana kesehatan dan asuransi berpartisipasi dalam sebuah Riau karena mereka dapat lebih efisien mengakses rekam medis. Penurunan pengujian duplikat juga membantu untuk mengurangi biaya.
• Umum / Pemerintah Kesehatan Agen-Partisipasi
oleh jenis stakeholder yang telah dibatasi pada kali ini, namun ada peningkatan kemampuan untuk
memantau masalah kesehatan masyarakat melalui penggunaan data agregat. Sebagai RHIOS ditetapkan, ada sejumlah pasien masalah keamanan informasi yang harus ditangani. Salah satu isu yang paling penting adalah perlu menetapkan pemberitahuan HIPAAcompliant privasi praktek (PLTN), yang akan membahas pertukaran informasi melalui Riau. Peserta Riau akan harus menentukan apakah PLTN terpisah akan digunakan atau jika semua peserta Riau akan menggunakan PLTN dirancang oleh Riau. Banyak negara sekarang memiliki kebijakan tertulis pada persetujuan dari pasien dalam Riau.